如何对抗女性健康头号杀手乳腺癌

随着科技的发展，乳腺癌的治疗方式已经不再是过去的「一切了之」，而是根据乳腺癌的不同类型进行个体化分型治疗。

乳腺癌并非一种单一的疾病，一般而言，乳腺癌可以根据 ER、PR、HER2、Ki67 等指标的不同分为 LuminalA， LuminalB， HER2 阳性和三阴性 4 种类型。不同类型的用药和预后效果存在巨大差异。

LuminalA 型及 LuminalB 型是最常见的乳腺癌分子亚型，占所有乳腺癌的 60% 以上，预后较好。HER2 阳性和三阴性的预后则相对较差。其中，HER2 阳性乳腺癌是凶险程度较高的一类乳腺癌亚型，20%~30% 左右的乳腺癌患者为 HER2 阳性。此类患者预后差、易转移、易复发。如只接受传统化疗，HER2 阳性乳腺癌患者的生存率仅为 HER2 阴性患者的一半。

LuminalA 型：

LuminalA 型属于内分泌治疗敏感的肿瘤亚型。ER 阳性，内分泌治疗有效率为 50%-60%，而且 ER 水平与内分泌治疗的敏感性呈正相关。如果 ER 和 PR 均阳性，有效率可高达 80%。由于 HER2 水平为阴性，不适合进行分子靶向治疗。此型乳腺癌预后最好，多属早期乳腺癌，复发风险较低，对内分泌治疗敏感，对化疗不敏感。

美国国家综合癌症网络（NCCN）指南指出，ER 或 PR 阳性细胞数≥1% 均认为 ER 或 PR 阳性，有内分泌治疗指征；并且建议，ER 阳性浸润性乳腺癌病人，无论年龄、淋巴结状态或是否行辅助化疗，都应考虑行辅助内分泌治疗。由于 LuminalA 型乳腺癌对化疗不敏感，肿瘤复发后仍首选更改方案的内分泌治疗，原则上无器官转移的病人在一线解救治疗时仍以内分泌治疗为主，如果疾病进展较快同时伴有内脏转移，可首选全身化疗，疾病控制后行内分泌治疗维持。LuminalA 型乳腺癌病人若 21 基因评估高 RS（复发指数）、70 基因评估高复发状态、合并淋巴结转移数目较多、核分级较高、有脉管瘤栓等高危险因素者可考虑术后行规范的辅助化疗，化疗后行内分泌治疗。

2016 NCCN 指南对该亚型的辅助化疗进一步进行了规范，在激素受体阳性、HER2 阴性乳腺癌的辅助治疗方案中，伴有腋窝淋巴结转移者，需行化疗和内分泌治疗；无腋窝淋巴结转移、肿瘤直径≤0.5 cm 者只需行内分泌治疗，肿瘤直径＞0.5 cm 者行 21 基因检测分析复发风险评分。风险评分＜18 分者为低度复发风险，只需行内分泌治疗；风险评分 18-30 分者为中度复发风险，行内分泌治疗和（或）化疗，其能否从化疗中获益尚无定论；风险评分≥31 分者为高度复发风险，需行化疗和内分泌治疗，且病人能从辅助化疗中获益。未行 21 基因检测分析者可考虑行内分泌治疗和（或）化疗。因此，针对 Luminal A 型病人有必要根据基因和生物学特征进行有针对性的个体化治疗，从而避免过度治疗。

LuminalB 型：

HER2 阳性的 Luminal B 型也属内分泌治疗敏感型，但是因为此型存在 HER2 扩增，对他莫昔芬的反应较 Luminal A 型差，而对芳香化酶抑制剂类药物有效率高达 88%。因此，对绝经后 Luminal B 型病人应首选芳香化酶抑制剂，绝经前病人应在促性激素释放激素类似物的基础上加芳香化酶抑制剂治疗，同时联合针对 HER2 的靶向治疗才能获得最佳疗效。

对于 HER2 阴性的 Luminal B 型患者，因为细胞增殖速度快，推荐大部分患者在内分泌治疗的基础上酌情选择是否化疗。蒽环类和紫杉类化疗方案仍是首选。总之，对 HER2 阴性 Luminal B 型建议内分泌治疗±化疗；而对 HER2 阳性 Luminal B 型一般考虑化疗+抗 HER2 治疗+内分泌治疗，目前尚无资料显示这类患者可免于化疗。虽然 Luminal B 预后不是最差的，但其早期复发风险却远大于其它三种亚型。

HER2 阳性：

HER2 阳性乳腺癌多为晚期，有腋窝淋巴结转移倾向，恶性程度高，对化疗敏感，预后较差。HER2 阳性患者对内分泌治疗无效，但对化疗及抗 HER2 靶向治疗均具有良好的反应性。故目前临床上以化疗及抗 HER2 靶向治疗为主。对于 HER2 阳性乳腺癌，靶向治疗的应用在其新辅助治疗策略中至关重要。

HER2 阳性乳腺癌病人的新辅助治疗中联合应用曲妥珠单抗，能使 pCR 率提高约 20%。5 年随访结果亦显示新辅助治疗及辅助治疗中应用靶向治疗的病人较对照组病人具有更高的无事件存活率（EFS）。随着 TRYPHAENA 临床试验以及晚期乳腺癌 CLEOPATRA 临床试验的成功开展，化疗联合曲妥珠单抗和帕妥珠单抗的双靶向治疗已成为 NCCN 指南中 HER2 阳性乳腺癌的可选新辅助治疗方案之一。术后辅助化疗方面，对含蒽环类的化疗方案较为敏感，并且有量效关系。

基底样型乳腺癌：

基底样型乳腺癌中 85% 为三阴性乳腺癌（TNBC），是乳腺癌中预后最差的一个亚型，无病生存期和总生存期较其他亚型短，容易出现肺、脑等远处转移。常见于晚期、年轻和绝经前女性病人，具有易复发转移等特点。三阴性乳腺癌患者对内分泌治疗与曲妥珠单抗靶向治疗均不敏感，对此类型仍无敏感的化疗药物报道。目前针对 TNBC 的靶向治疗成为研究热点，包括 EGFR 抗体类药物、小分子单靶点和多靶点酪氨酸激酶抑制剂、抗血管生成类药物等。联合应用靶向药物与化疗药物有望给病人提供更有效的治疗手段，从而提高治愈率，改善预后。

综上所述，乳腺癌是一类高度异质性的肿瘤，各分子分型间发病年龄、临床特征、恶性程度及预后等方面各不相同。应根据乳腺癌病人的分子分型制定出个体化治疗方案，最大限度地提高治疗的安全性和有效性，避免因过度治疗或治疗不足给病人带来危害。