精准医学为乳腺癌治疗开创了全新的治疗模式

编者按：乳腺癌是严重威胁女性健康和生命的恶性肿瘤，随着乳腺癌早期诊断及综合治疗水平的提高，其病死率虽有所下降，但仍是女性病死率最高的致死性疾病。因此密切关注最新乳腺癌的分子分型的最新进展及其临床应用对乳腺癌患者的治疗及预后具有重要意义。本专题将详细呈现乳腺癌不同分子分型的特征及每种分型的治疗策略。

乳腺癌分型技术的发展

长期以来，组织病理学诊断是肿瘤诊断的“金标准”和临床治疗的基础，但组织学类型、TNM 分期都相同的乳腺癌如采取相同的治疗方案，患者对治疗的反应和预后仍然有较大差异，表明乳腺癌存在高度的异质性。传统病理形态学诊断已不能满足目前临床诊治的需求。随着分子生物学的快速发展与生物检测技术的不断涌现，乳腺癌分子标志及分子分型越来越受到人们的广泛重视并被越来越多的临床医生作为指导乳腺癌治疗的参考指标，对乳腺癌的个体化治疗具有重要意义，尤其是内分泌治疗和靶向治疗的重要依据。

乳腺癌的分子分型

2000年《Nature》上提出了乳腺癌分子分型的概念，认为乳腺癌由 4~5 个亚群组成：Luminal 亚型（ER/PR+），HER2+（ER-、PR-、HER2+），Basal-like（ER-、PR-/HER2-）和Normal-like等，而 ER/PR+ 又分成Luminal A 型和 Luminal B 型。除此之外，乳腺癌分子分型方法还有多种，如适宜评估早期年轻乳腺癌患者预后的“70 基因预后分型”，适宜评估淋巴结阴性而 ER 阳性乳腺癌患者远处转移风险的“ 21 基因复发分数分型”等。但迄今为止，针对这些分子分型的研究都比较少，而运用于临床更少，所以目前可以用于指导临床工作的还是固有分型。

乳腺癌 21 基因与 70 基因预后分型

21 基因复发分数（RS）分型： 

检测乳腺癌肿瘤组织中 21 个不同基因的表达水平，包含 16 个乳腺癌相关基因和 5 个参考基因，该检测能够提供个体化的治疗效果预测和 10 年复发风险的预测。通过检测 21 个基因的表达，观察它们之间的相互作用来判断肿瘤特性，从而可预测乳腺癌复发指数以及接受化疗的效益比。

70 基因预后分型：

利用基因芯片技术检测 70 个与细胞增殖、侵袭、转移、血管新生等相关的目标基因的表达，评估早期年轻乳腺癌患者预后。该预后分型可以减少淋巴结阴性年轻乳腺癌患者接受不必要辅助治疗的概率，对 ER 阳性和 ER 阴性、淋巴结阴性的早期乳腺癌有预测意义。

70基因检测与21基因检测对比

目前对于 21 基因检测的临床试验的证据更充足，所以在 NCCN 和 ASCO 等各种指南中，21 基因检测仍是被优先推荐用于乳腺癌患者的预后判断和化疗指导。70 基因检测的用途只限于预后判断，但是随着 MINDACT 临床试验得到了令人振奋人心的结果，可以预测后续指南也将重新评估 70 基因检测对化疗指导的推荐级别。

乳腺癌的治疗决策

乳腺癌的临床诊疗需要评估遗传倾向、生长速度、转移倾向等多项指征，采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、靶向治疗等多项治疗方式，诊断和治疗情况复杂。

精准医学为乳腺癌治疗开创了全新的治疗模式。精准医学利用了基因组学和蛋白质组学，通过检测以及大数据的分析支持，可以给予每一例病人基于个体差异的、更合适的药物。2016 年 V2 版 NCCN《乳腺癌临床实践指南》提出对于所有新确诊的浸润性乳腺癌以及首次复发的乳腺癌建议测定肿瘤的 ER 和 PR 以及 HER2 状态。